Palabras desde Washington: agosto de 2023

Los defensores están respondiendo a otro plan de ahorro de costos del lado del pagador que perjudica el acceso de los pacientes a los medicamentos. La última versión, el llamado “programa de financiación alternativa” (AFP), es una sombra estrategia presentada a los empleadores que promete reducir el gasto del plan de salud en medicamentos especializados, como productos para trastornos hemorrágicos y otros medicamentos costosos. Los proveedores de AFP recomiendan a los planes de salud de los empleadores que eliminen determinados medicamentos o clases de medicamentos de sus formularios. La AFP luego orienta a los empleados que usan esos medicamentos – individuos asegurados – en programas benéficos de asistencia al paciente (PAP) de fabricantes de medicamentos para obtener sus medicamentos de forma gratuita. Si tiene éxito en este esfuerzo, el proveedor de AFP cobra al empleador un porcentaje de los ahorros esperados del empleador (20 a 35% de precio de lista del medicamento del empleado) o una tarifa mensual sustancial por empleado.  

Las AFP causan una amplia variedad de daños a los pacientes. El largo proceso por el que deben pasar los empleados para obtener sus medicamentos los somete a retrasos al surtir sus recetas, poniendo en peligro atencion al paciente y salud. Las AFP también crean confusión y ansiedad por parte de las personas afectadas sobre su seguro y situación laboral. Los esquemas discriminan a subgrupos de empleados según su estado de salud (dirigidos a aquellos que requieren medicamentos especializados) y sus ingresos (los empleados con ingresos más altos pueden eventualmente recuperar la cobertura de medicamentos a través de su plan de salud, si la AFP reconoce que no puede inscribirlos en el PAP porque el empleado es por encima de los ingresos para asistencia caritativa). Los proveedores de AFP también pueden intentar obligar a algunos empleados a cambiar a terapias con bases más fáciles de engañar, o obligar a algunos a obtienen sus medicamentos del extranjero, en violación de la ley federal y en riesgo para su salud. Finalmente, las AFP desvían y hacen mal uso de recursos caritativos finitos, poniendo potencialmente en peligro la disponibilidad del PAP para personas sin seguro o con seguro insuficiente y sin otro acceso a medicamentos.  

HFA y grupos aliados que representan una variedad de condiciones de salud están presionando a las AFP en múltiples frentes. Estamos entablando conversaciones con legisladores federales, la Comisión Federal de Comercio y reguladores estatales. En agosto, HFA se unió a otras 23 organizaciones que representan a consumidores y proveedores de atención médica para presentar una amicus curiae escrito en una demanda interpuesta por un fabricante de medicamentos (AbbVie), cuestionando las prácticas de un proveedor de AFP (PayerMatrix). El escrito amicus curiae explica cómo las AFP ocultan información crítica a los consumidores, interfieren con la relación médico-paciente, ponen en peligro la sostenibilidad de los PAP y participan en prácticas comerciales injustas y engañosas. HFA continuará actualizando a la comunidad a medida que avance este trabajo.  

Golpes rápidos: 

• Cuando el Congreso regrese de su receso de agosto el próximo mes, tendrá que actuar rápidamente sobre la legislación presupuestaria que debe aprobarse para evitar un cierre del gobierno federal al final del año fiscal. El Congreso también necesita reautorizar una serie de programas de salud federales que vencen en la misma fecha (30 de septiembre).^el). Para complicar este esfuerzo, está previsto que la Cámara se reúna durante sólo 12 días en septiembre. Aún está por determinar: ¿el calendario comprimido dará tiempo para que el Congreso llegue a un acuerdo sobre cualquiera de los otros proyectos de ley relacionados con la salud que fueron aprobados por los comités de la Cámara y el Senado a principios de este año, relacionados con la preparación para una pandemia, la fuerza laboral de atención médica, el administrador de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) ) transparencia, escasez de medicamentos y más.  
• Más de 50,5 millones de afiliados a Medicaid han perdido cobertura en 46 estados y DC como el país Reducción de Medicaid continúa. Casi tres cuartas partes de las cancelaciones de cobertura se han producido por motivos de procedimiento (por ejemplo, no devolver los formularios a tiempo), lo que significa que las personas dadas de baja pueden, de hecho, seguir siendo elegibles para Medicaid. De manera alarmante, niños representan casi 45% de pérdidas de cobertura (en los 15 estados que han informado datos específicos por edad) y hasta 81% en estados como Texas. En respuesta a las crecientes pérdidas de cobertura, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. envió una carta el 30 de agosto^el exigir a todos los estados que evalúen y corrijan errores de programación en sus sistemas de elegibilidad y, cuando corresponda, suspendan los procedimientos de baja y restablezcan la cobertura para las personas dadas de baja (niños y adultos) que aún cumplan con los criterios de elegibilidad. Casi un tercio de los estados también han recibido advertencias de los CMS sobre tiempos de espera excesivamente largos en los centros de llamadas que están provocando que los beneficiarios abandonen los intentos de renovar su cobertura. 
• En otras noticias sobre Medicaid, HFA actualizó su caja de herramientas para organizaciones miembro y proveedores de atención médica, facilitando el alcance a los afiliados a Medicaid. Ayúdenos a difundir el mensaje de que los beneficiarios de Medicaid deben actualizar su información de contacto; abrir y responder a las comunicaciones de Medicaid; recuerde que los niños pueden seguir siendo elegibles para la cobertura de Medicaid o CHIP, incluso si sus padres no lo hacen; y comprobar CuidadoDeSalud.gov para opciones de cobertura asequibles y de calidad, si ya no es elegible para Medicaid.  

• Los Estados Unidos Oficina de Contaduría General y Centro para la reforma del seguro médico de la Universidad de Georgetown publicó informes separados en agosto y finales de julio en los que encontró que los especialistas en marketing están utilizando tácticas agresivas y engañosas para vender planes de salud que no cumplen con los estándares de la Ley de Atención Médica Asequible en cuanto a beneficios cubiertos o protección financiera. Los planes de salud “flacos”, como los planes Farm Bureau, los planes ministeriales de atención médica compartida, los planes de salud a corto plazo y los planes de indemnización fija, pueden rechazar a los solicitantes en función de su estado de salud; negar o limitar la cobertura de atención de rutina, atención preventiva y medicamentos recetados; y excluir o retrasar la cobertura por condiciones preexistentes. Los defensores de los pacientes han expresado durante mucho tiempo su preocupación por el hecho de que los planes "flacos" no brindan una cobertura adecuada, al tiempo que inducen a error a los consumidores haciéndoles creer que tienen un seguro médico integral.   
• La Administración Biden tomó una variedad de acciones en agosto para implementar las reformas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que se promulgaron como parte de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022. CMS lanzado guía que detalla cómo los planes de la Parte D de Medicare pueden estructurar nuevos programas opcionales que permitan a las personas mayores distribuir sus gastos de bolsillo en medicamentos recetados durante un período de 12 meses. Estos “planes de pago de recetas” opcionales estarán disponibles en 2025 y se aplicarán únicamente a las recetas de la Parte D (la mayoría de los productos para trastornos hemorrágicos están cubiertos por la Parte B de Medicare). CMS también Anunciado que había seleccionado los primeros diez medicamentos de la Parte D que estarán sujetos a negociación de precios entre Medicare y el fabricante del medicamento. Este es sólo el comienzo del proceso: los precios negociados no entrarán en vigor hasta 2026 y los fabricantes tienen hasta el 1 de octubre para decidir si participan en las negociaciones, pagan un impuesto especial o retiran sus productos de la cobertura de Medicare. Mientras tanto, seis fabricantes, la Cámara de Comercio de Estados Unidos y PhRMA han presentado una demanda para detener el proceso de negociación de precios de los medicamentos.